Administradoras de Salud –Innovando el H.C.M.?

Durante muchos años, las empresas con cierta cantidad de empleados, han buscado la manera de conseguir dar a su recurso más preciado, su personal, el beneficio de contar con una póliza de salud, paralela a los servicios públicos de salud. Sobre todo en países como Venezuela, la contratación y uso de este tipo de pólizas de salud, ha tenido un incremento importante en los últimos años.

Creo que lo primero seria aclarar, que cuando se trata de una administradora de salud, no podemos exactamente definirla como Póliza, pues si partimos delo que se indica en el Capítulo I, Articulo Cinco, de la Ley de Contratos de Seguros, “…El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos…”, entendemos que en el caso de las administradas nos es así.

 

 

En los planes Administrados de Salud, La empresa, contrata una administradora, para que se encargue de pagar los siniestros de los asegurados. Estas Administradoras, cuentan con redes de clínicas, farmacias, AMP, odontología, oftalmología, funerarios y otros servicios; los cuales son utilizados por los empleados de la empresa contratante. Pero, ¿se paga una prima?, realmente no, lo que se hace, es que la Administradora establece un monto para el “Fondo Administrado” con el que se cubrirán los siniestros, esto significa que el dinero colocado en este fondo, siempre es propiedad del contratante y no de la administradora. ¿Por qué no se le llama prima al dinero colocado en el fondo? La razón es simple y es la diferencia más importante entre una póliza a riesgo y un plan administrado, en los planes administrados, si se acaba el dinero en el fondo, el contratante deberá de reponer el fondo, mientras que en una póliza a riesgo, el contratante hace un pago único que cubrirá a sus empleados por el lapso de una año, sin tener que pagar nuevamente, pues la prima no se agota.

En los sistemas administrados, hay algunas bondades importantes, en primer lugar, la posibilidad de establecer las normas de uso, junto con la administradora, lo que significa una diferencia notoria en comparación con las pólizas a riesgo. Otra diferencia, es que el contratante siempre tiene la última palabra en cuanto a los siniestros. ¿Esto es mejor?, en algunos casos puede ser que sí, pero al momento de realizar el contrato de administración de fondos de salud, la administradora establece las condiciones diferenciadoras en comparación al mercado, entre ellas, el porcentaje de ahorro versus lo que sería una póliza a riesgo, eso sí, ese ahorro está sujeto a que se respeten las reglas establecidas por la administradora, de lo contrario, no se puede garantizar el ahorro.

Uno de los puntos más relevantes entre una póliza a riesgo y un plan administrado, es que en la primera, el contratante, no deberá revisar muchas detalles, más que el total de altas, bajas, siniestros, facturación y renovación; Mientras que en el plan administrado, deberá revisar las mismas que en la de riesgo, pero deberá entrar más en el detalle, pues dependerá de él, hacer auditorias al fondo, pues el dinero colocado allí, es parte de su capital.

Pero entendemos que las empresas, no tienen por qué tener personal especializado en el análisis y control de estas pólizas, por lo tanto, quedan a merced de  las administradoras, limitándose a recibir información básica. Esto es lo que está abriendo un segmento de innovación importante en el sector de la administración de fondos de salud.

Es importante que a la hora de seleccionar una administradora o una empresa de seguros, hagamos nuestra seleccion considerando la experiencia que tiene cada opcion. en el mercado asegurador, lo importante es fijarse que el margen de solvencia de la compañia sea suficiente y no fijarnos tanto en el rankin por primas cobradas, pues esto pudiera ser un espejismo. Otro punto importante es considerar el tiempo que la compañia se ha mantenido en el mercado, esto dice mucho de ella, su solvencia y su capacidad de adaptabilidad a los cambios que por ejemplo, sufre constantemente el mercado Venezolano. En cuanto a una administradora de fondos de salud, lo importante tambien es su experiencia y solidez en el mercado, no se arriegue a seleccionar empresas que no tengan experiencia, pues su capital estara a riesgo.

Puedo sugerirles, con todo el conocimiento, que si quieren combinar la experiencia en el area de colectivos de salud, con la experticia de una administradora de salud, pueden pedir asesoria a una de las empresas de seguros mas prestigiosas y solventes del pais, se trata de Seguros Venezuela. Otra empresa importante en la administracion de fondos, es LHS, Latam Healt Solition. Quienes tambien cuentan con reconicida experiencia, a pesar de su corto tiempo en el mercado. Del mismo modo, encontraran, importantes Sociedades de Corretaje de seguros, que han desarrollado administradoras de riegos con la experiencia que les significan tantos años en el medio asegurador. Es necesario que al revisar el mercado con detenimiento, pues axisten muchas mas referencias importantes a considerar, consulte a su asesor de seguros, si no tiene uno o si prefiere tener una opinion imparcial, no dude en contactarme para orientarle, sin ningun tipo de compromiso.

Ahora bien, ¿Contratar una Administradora de Fondos de Salud y completar con una empresa de Auditoria especializada, es mejor que una póliza a riesgo con una aseguradora formal?; contestar esta pregunta al voleo, es realmente temerario, explico porque, Definitivamente que para una empresa, siempre es atractivo ahorrar un 20% del costo de seguros de salud, pero eso dependerá de que la gestión en la administración del fondo de salud, sea buena y que además, cuente con la correcta asesoría y participación conjunta entre el contratante y la administradora, si no es así, puede ser que el proyectado ahorro, se convierta en el incremento del fondo.

Las pólizas a riesgo tienen también su bondad, el contratante pagara una sola prima por la cobertura de un año, pero dependiendo del uso que se le de a la póliza, pudiera encontrar un incremento superior al índice inflacionario, producto de la desmesurada siniestralidad, considerando que en estos casos, la aseguradora mantiene unos parámetros preestablecidos para el diseño de las tasas, en los que el porcentaje de siniestralidad representa un peso importante.

La contratación de una Póliza o la constitución de un fondo, dependerá de las características de la empresa, el número de asegurados, el costo de la póliza o el monto del fondo, la proyección de siniestros de la nomina de asegurados, la incidencia de la inflación Medica, los costos de reaseguros, etc.. Es importante, que para cualquier caso, se cuente con la debida asesoría en el diseño del plan de salud, independientemente con quien se contrate, pues la combinación de la cobertura o el plan de salud, debe ir acompañado de servicios conexos que permitan distraer los siniestros particulares por canales que no impacten ni al fondo ni a la cobertura principal. Esto, solamente se lograra, si se cuenta con un asesor de seguros comprometido con el cliente y no con la comisión.

Como es costumbre, no me despido sin antes recordarles que como todos los Lunes, estaremos conversando de Seguros con Polo Troconis en la emisora del Ateneo de Caracas 100.7FM a las 07:30am, tambien pueden escucharla por www.ateneofm.com

Si quieren contactarme, pueden hacerlo a mi correo ó a @aitor_achurra @innovandoseguro